logo Kuratorium Oświaty w Poznaniu

Wniosek o nadanie
Brązowego Krzyża Zasługi

Korekta wprowadzonego wniosku | Wydruk wprowadzonego wniosku

Rodzaj wniosku
imię osoby, której dotyczy wniosek
nazwisko osoby, której dotyczy wniosek
data i miejsce urodzenia osoby, której dotyczy wniosek
stanowisko

dyrektor

nauczyciel (dotyczy również wicedyrektora, pedagoga, psychologa, doradcy zawodowego i logopedy)

inne

stopień awansu zawodowego
posiadane wykształcenie
staż pracy w latach/staż pracy w jednostkach systemu oświaty
nauczany przedmiot
wskazanie ostatniej oceny pracy nauczyciela i stwierdzenia uogólniającego (art. 6a ust. 4 Karty Nauczyciela) oraz datę otrzymania oceny

ocena wyróżniająca

ocena dobra

ocena negatywna

brak oceny

posiadane ordery
posiadane odznaczenia
posiadane inne wyróżnienia, odznaki
dotychczas przyznane nagrody

nagroda ministra w roku

nagroda kuratora w roku

dyrektora w roku

organu prowadzącego w roku

inna w roku

czy osoba, której wniosek dotyczy była karana sądownie? Tak, jeśli tak to należy podać za co, kiedy oraz wymiar kary
czy osoba, której wniosek dotyczy była karana dyscyplinarnie? Tak, jeśli tak to należy podać za co, kiedy oraz wymiar kary
miejsce pracy/pełna nazwa szkoły
ulica/aleja/plac
miejscowość
kod
typ szkoły
gmina
powiat
Informacje o wnioskodawcy
imię osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie o nadanie orderu i odznaczeń
nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu w sprawie o nadanie orderu i odznaczeń
stanowisko służbowe
numer telefonu/numer faksu
adres e-mail
ulica/aleja/plac
miejscowość
kod
E-mail szkoły/placówki, w której zatrudniona jest osoba, której dotyczy wniosek